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Per effettuare l'iscrizione è obbligatorio avere

- la RESIDENZA, oppure

- un DOMICILIO FISCALE comprovato da idoneo documento (contratto casa, utenze, ecc...), oppure

- un DOMICILIO PROFESSIONALE

in un comune della provincia di Brescia

Per completare la tua richiesta, presentati con tutti i documenti presso gli uffici della segreteria negli orari di apertura

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CODICE FISCALE* DATA DI NASCITA* COMUNE E PROVINCIA DI NASCITA* STATO DI NASCITA* CITTADINANZA*

RESIDENZA

INDIRIZZO RESIDENZA*(inserire Via, Piazza, ... e numero civico) CAP, COMUNE E PROVINCIA DI RESIDENZA*

Domicilio - Sezione da compilare solo se il domicilio è diverso dalla residenza

INDIRIZZO DOMICILIO(inserire Via, Piazza, ... e numero civico) CAP, COMUNE E PROVINCIA DI DOMICILIO

Contatti

INDIRIZZO MAIL* INDIRIZZO PEC(inserire solo se in possesso di indirizzo di posta elettronica certificata) CELLULARE*

Titoli

DATA DI LAUREA* CONSEGUITA PRESSO ISTITUTO*

SEDE DI (specificare la città)*

TITOLO*

Infermiere

Infermiere Pediatrico

Titolo Conseguito in Italia

TIPO DOC. D'IDENTITÀ*

NUMERO DOC. D'IDENTITÀ* RILASCIATO DA*(inserire Comune, Prefettura, ecc.) IN DATA* DATA SCADENZA*

Sezione da compilare solo per cittadino extracomunitario:

TIPO PERMESSO DI SOGGIORNO

SCADENZA PERMESSO DI SOGGIORNO oppure Senza Scadenza

Dichiara altresì*

Di godere dei diritti civili

Di non aver subito condanne penali e/o comunque di non trovarsi in una delle condizioni che, ai sensi degli articoli 42 e 43 del D.P.R. n. 221/1950, comportino la radiazione dall'Albo professionale o la sospensione dall'esercizio professionale

Di aver subito condanne penali (comprese le sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ex art. 444 c.p.p. - cosiddetto patteggiamento)

Di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa

Altro

A titolo di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà dichiara (art. 47 DPR 445/2000)*

Di non essere stato cancellato/a per morosità o irreperibilità
e di non essere stato/a radiato/a da nessun albo provinciale

INFORMATIVA

Ricordiamo che l'iscrizione a OPI BRESCIA è obbligatoria per l'esercizio professionale, e che è vincolata alla comunicazione di:
- cambi di domicilio e/o residenza,
- scadenze e rinnovi del permesso di soggiorno,
- pagamento delle quote annuali,
- variazione numeri telefonici,
- variazione indirizzo posta elettronica.
I casi per i quali è attivata la cancellazione sono:
- mancato invio/rinnovo permesso di soggiorno
- morosità
- irreperibilità accertata
altre situazioni che OPI Brescia valuterà come inadempimenti

Autocertificazione CASSA ENPAPI

DICHIARA:*

Di non esercitare attività libero professionale, contestualmente o meno ad altra attività di tipo subordinato

Di esercitare attività libero professionale

Partita IVA

Studio

Di essere iscritto in altro albo professionale dotato di Ente di Previdenza e di esercitare la facoltà di non iscrizione all'ENPAPI

Di avere compiuto l'età di 65 anni e di esercitare la facoltà di non iscrizione all'ENPAPI. Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere informato sui requisiti per l'iscrizione obbligatoria all'Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza della Professione Infermieristica.

NOTE EVENTUALI O RICHIESTE DA SEGNALARE

Informativa ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13-14, Reg UE 2016/679

Informativa ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13-14, Reg UE 2016/679 (Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali) Clicca qui per visualizzare

Dichiaro di aver preso visione dell'Informativa relativa al trattamento dei dati personali rilasciata in conformità al Regolamento Europeo 2016/679.*

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DOCUMENTO D'IDENTITÀ*

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CARTA NAZIONALE DEI SERVIZI (TESSERA SANITARIA)*

Sfoglia (fronte o doc. completo)

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Certificazione verde COVID-19 (Green Pass)*
o in alternativa
- attestazione del Medico di medicina generale relativa all'omissione e/o il differimento della vaccinazione
- insussistenza dei presupposti per l'obbligo vaccinale

Sfoglia

Attestazione del versamento sul C/C postale nr 8003 di € 168,00*
intestato a:
Concessioni Governative (barrare cod. 8617 e rilascio)

Sfoglia

Bonifico Bancario*

sul Conto corrente IT98Z0511611204000000003231
intestato a Ordine delle Professioni Infermieristiche di Brescia
nella causale specificare
COGNOME e NOME Quota prima iscrizione

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Permesso di Soggiorno

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Documento comprovante domicilio fiscale

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Note per la compilazione del modulo

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1 - Scaricare il file pdf contenente la domanda precompilata (rimuovere prima l'eventuale blocco PopUp)

2 - Stampare su carta il file

3 - Verificare la correttezza dei dati inseriti

4 - Firmare il documento cartaceo

5 - Scansionare il documento firmato in formato pdf

6 - Caricare il file scansionato

7 - Cliccare su 'Inoltra la domanda' per completare l'operazione

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La tua domanda di iscrizione è stata inoltrata.

In caso di documentazione incorretta o incompleta, verrai contattato telefonicamente dalla Segreteria.

Ti ricordiamo che le domande di iscrizione verranno accettate fino alle ore 11.00

del giorno in cui si riunisce la Commissione d’Albo Infermieri o Infermieri Pediatrici.

Le domande pervenute dopo le ore 11.00 saranno inserite nella seduta successiva.