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Ordine delle Professioni Infermieristiche di Brescia RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL'ORDINE PROFESSIONALE © 2020 - Datimedia srl - vers 1.00

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL'ORDINE

ATTENZIONE!

Per effettuare l'iscrizione è obbligatorio avere la residenza in un comune della provincia di Brescia o un domicilio fiscale comprovato da documento (contratto casa, utenze, ecc...)

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FOTOTESSERA*
COGNOME* NOME* SESSO*
Maschio
Femmina
CODICE FISCALE* DATA DI NASCITA* COMUNE E PROVINCIA DI NASCITA* STATO DI NASCITA* INDIRIZZO RESIDENZA*(inserire Via, Piazza, ... e numero civico) CAP, COMUNE E PROVINCIA DI RESIDENZA*
Sezione da compilare solo se il domicilio è diverso dalla residenza
INDIRIZZO DOMICILIO*(inserire Via, Piazza, ... e numero civico) CAP, COMUNE E PROVINCIA DI DOMICILIO*
INDIRIZZO MAIL* INDIRIZZO PEC(inserire solo se in possesso di indirizzo di posta elettronica certificata) CELLULARE* CITTADINANZA*
DATA DI LAUREA* CONSEGUITA PRESSO ISTITUTO*
Università degli Studi (BS)
Università Cattolica (BS)
Altro:
TITOLO*
Infermiere
Infermiere Pediatrico
Titolo Conseguito in Italia

TIPO DOC. D'IDENTITÀ*
NUMERO DOC. D'IDENTITÀ* RILASCIATO DA*(inserire Comune, Prefettura, ecc.) IN DATA*
Sezione da compilare solo per cittadino extracomunitario:
TIPO PERMESSO DI SOGGIORNO
SCADENZA PERMESSO DI SOGGIORNO oppure Senza Scadenza

Dichiara altresì*
Di godere dei diritti civili
Di non aver riportato condanne penali (comprese le sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ex art. 444 c.p.p. - cosiddetto patteggiamento)
Di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
Altro

A titolo di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà dichiara (art. 47 DPR 445/2000)*
Di non essere stato cancellato/a per morosità/irreperibilità né di essere stato/a radiato/a da nessun albo provinciale

INFORMATIVA

Ricordiamo che l'iscrizione a OPI BRESCIA è obbligatoria per l'esercizio professionale, e che è vincolata alla comunicazione di:
- cambi di domicilio e/o residenza,
- scadenze e rinnovi del permesso di soggiorno,
- pagamento delle quote annuali,
- variazione numeri telefonici,
- variazione indirizzo posta elettronica.
I casi per i quali è attivata la cancellazione sono:
- mancato invio/rinnovo permesso di soggiorno
- morosità
- irreperibilità accertata
altre situazioni che OPI Brescia valuterà come inadempimenti


Autocertificazione CASSA ENPAPI
DICHIARA:*
Di non esercitare attività libero professionale, contestualmente o meno ad altra attività di tipo subordinato
Di esercitare attività libero professionale
Partita IVA
Studio
Di essere iscritto in altro albo professionale dotato di Ente di Previdenza e di esercitare la facoltà di non iscrizione all'ENPAPI
Di avere compiuto l'età di 65 anni e di esercitare la facoltà di non iscrizione all'ENPAPI. Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere informato sui requisiti per l'iscrizione obbligatoria all'Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza della Professione Infermieristica.

     

SEZIONE DOCUMENTI
DOC.D'IDENTITÀ*
CARTA NAZIONALE DEI SERVIZI*
Attestazione del versamento sul C/C postale nr 8003 di € 168,00* intestato a:
Concessioni Governative (barrare cod. 8617 e rilascio)
Bonifico Bancario di € 102,00* (€ 86,00 Tassa d'Iscrizione + € 16,00 Marca da Bollo che verrà applicata direttamente dall'Ordine sulla domanda di iscrizione)
sul Conto corrente IT98Z0511611204000000003231 intestato Ordine delle Professioni Infermieristiche di Brescia, nella causale specificare COGNOME e NOME Quota prima iscrizione 2020
Domanda di Iscrizione FIRMATA*
Permesso di Soggiorno
Documento comprovante domicilio fiscale

Informativa ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13-14, Reg UE 2016/679

Informativa ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13-14, Reg UE 2016/679 (Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali) Clicca qui per visualizzare

Dichiaro di aver preso visione dell'Informativa relativa al trattamento dei dati personali rilasciata in conformità al Regolamento Europeo 2016/679.*

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In caso di documentazione incorretta o incompleta, verrai contattato telefonicamente dalla Segreteria,
altrimenti riceverai entro 3 giorni la lettera di avvenuta iscrizione all'Ordine.